卫生服务

2025年国家医保药品目录和商保创新药目录正式发布。这是国家医保局8年来首次呈现“双答卷”——114种药品纳入国家基本医保目录，19种药品纳入首版商保创新药目录，创新药多元支付机制初步成型，将进一步满足群众多元化用药需求。12月9日，在2025年医保药品目录解读会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，未来将进一步完善多层次保障制度，让更多“救命药”“高价药”走入百姓的“药篮子”。



“双目录”保障精准覆盖
2025年国谈首次采用“3+2”的日程安排，前3天进行基本医保谈判，后2天进行商保协商，聚焦临床价值高、患者获益明确但超出基本医保范围的创新药。
“保基本”覆盖多病种。新版国家医保目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种。“本次基本医保目录新增114种药品中，111种为5年内上市新药，其中50种为1类新药，数量与占比均刷新历史纪录，覆盖肿瘤、慢性病、抗感染、罕见病等多个治疗领域。”黄心宇介绍，这些创新药均具备填补临床空白、同类疗效最优或性价比突出等特征。
从治疗领域来看，抗肿瘤药是新增品种最多的，或与我国临床需求大直接相关；其次为抗感染用药、慢病用药；罕见病药、儿童药也同时实现针对性扩容。标志性新增品种中，三阴性乳腺癌“救命药”芦康沙妥珠、胰腺癌用药伊立替康脂质体、套细胞淋巴瘤用药匹妥布替尼片等药物，填补了医保目录内此类药物的空白；一年仅需2针即可有效降脂的英克司兰钠、糖尿病用药替尔泊肽等慢病新药也被纳入。
新目录破解“用不起”。24个参与协商品种中，19个协商一致纳入商保创新药目录，覆盖CAR-T等细胞疗法、神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病领域；阿尔茨海默病的治疗新药“仑卡奈单抗”“多奈单抗”，以及多发性骨髓瘤、肝癌、短肠综合征等疾病领域的新药也同步入选，国产和进口药占比大致相当。
“基本医保聚焦普惠性，难以覆盖所有高价创新药”，而商保目录精准破解了高价药的支付困境。黄心宇解释道。比如，单针治疗费用达百万元的CAR-T疗法，此前多次无缘医保，此次5款国内已上市CAR-T疗法集体纳入商保创新药目录，将极大改变患者“用不起”的现状。
双轨制打破“唯医保论”桎梏
双目录不是单纯的“扩容”，而是打破了长期以来“唯医保论”的桎梏。以往，医保目录几乎成为创新药能否实现市场准入的“生死线”，要么谈判进医保、要么被市场淘汰。如今，双轨制可实现基础药、创新药的错位发展。
平衡普惠与创新。基本医保独自承担“保基本”与“纳新药”的双重压力时，既面临基金可持续性挑战，又难以满足高价创新药需求，此次商保与医保互补，承接了“创新性、高价格”的支付压力，摆脱了“同质化竞争”的困境。据悉，本次国谈中，基本医保目录内新药平均降价幅度或与往年差距不大。
医患企保四方受益。空军军医大学唐都医院主任医师刘琳娜说，从医院层面看，双目录丰富了临床用药选择，医生可根据患者病情与支付能力制定精准治疗方案。同时，商保承接高价药支付需求，有效减轻了医院的控费压力，让临床诊疗更聚焦医疗本质。
对百姓来说，慢病患者可享受基本用药保障水平的提升；商保投保人可通过商业健康保险获得“天价药”的治疗机会。
针对药企，创新药可通过商保目录快速实现市场准入，成熟药可冲刺基本医保目录，扩大人群覆盖面。而且，与基本医保“谈判”的强制性、普惠性不同，商保目录采用的“企业让利+保险扩责”的模式，既让药企获得了合理回报，保险公司的实际支出得以降低，患者的用药可及性也有了保障，可以说多方受益。
创新形成良性循环。国家医保药品目录调整专家组成员、复旦大学药物经济学研究与评估中心主任陈文指出，以往，因价格超出基金承受范围，部分高价创新药难以进入国内市场，如今在医保专家资源与技术支持下，创新药的筛选与准入周期大幅缩短，部分药品未来可选择转入基本医保，形成“创新孵化-市场验证-全民普惠-激发创新”的良性循环。随着多层次医疗保障体系的形成，各目录的边界会逐渐清晰。
药品落地还有“最后一公里”
2026年1月1日起新版医保目录以及商保创新药目录正式实施，如何打通“目录进院、患者获益”的“最后一公里”，成为公众关注的焦点。
“三除外”扫清障碍。为推动商保创新药目录药品在临床合理使用，国家医保局推出“三除外”政策，即商保创新药目录药品不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、不纳入按病种付费范围。
普惠型商保成“桥梁”。商保创新药目录内药品具备“适保性强”的特征，可为商业保险产品设计提供参考。目前，多地惠民保（政府指导推动、允许带病参保的普惠性商业保险）已出台配套政策，助力药物落地。比如，2026版汕头惠民保明确规定，参保人因住院使用《商业健康保险创新药品目录》中药品所产生的费用，报销比例单独提升10个百分点，提升患者的用药积极性。
商保优化产品服务。双轨制的落地，对商业保险提出了更高要求。由于商业保险行业主管部门是金融监管部门，纳入哪些药物由保险公司自主决定，医保局无法直接为药企“划定”销量，但商保创新药目录提供了明确的选用方向。当前，公众对商业健康保险的接纳度有待提升，普遍反映“理赔流程复杂、周期长”“只保健康人”等问题，建议保险公司顺应老龄化浪潮，逐步放宽年龄或疾病限制，从“保健康人”向“保人健康”转型，推出针对罕见病、肿瘤等特定疾病的专项保障产品。同时，北京、上海等地正在探索“直赔型结算模式”，通过系统直连实现患者用药费用直接结算，无需个人垫付，为目录药物的落地提供了可复制的实践经验。
浙江省医疗保障研究会副会长王平洋表示，现阶段商保创新药目录仍是新兴事物，公众接下来可关注商业保险的具体产品，根据自身状况及家族病史等，合理配置商业保险。